DEPENDENCIA, TRAUMATISMO Y REALIDAD Algunas reflexiones referentes a una experiencia psicoterapéutica [1]

INTRODUCCIÓN

Nuestro punto de partida se basa en la siguiente observación clínica: si la realidad puede hacer sufrir, también podría enfermar. Algunos acontecimientos confinan a algunos en el horror o en la catástrofe mientras que para otros sólo constituyen accidentes banales, inducen formas de descompensación patológica, todas marcadas por cierto grado de regresión o dependencia. Al margen de un enfoque psicopatológico que privilegia la noción de “realidad psíquica”, quisiéramos examinar los efectos patógenos de estas realidades que calificaremos en este análisis de “reales”. Evocaremos tres situaciones clínicas que nuestra práctica clínica nos lleva a enfrentar: los pacientes afectados por “neurosis traumáticas” en el sentido clásico del término, aquellos que sufren de perturbaciones psíquicas inducidas por la experiencia del encarcelamiento y la tortura, y en tercer lugar, propondremos enfocar los “derrumbes narcisistas” que presentan a menudo algunos pacientes inmigrados.

Aunque los traumas en cuestión son a priori de naturaleza diferente y acontecen en contextos difícilmente comparables, existen analogías clínicas evidentes que permiten relacionar estas tres situaciones. Los primeros puntos en común son la regresión y la dependencia (con la familia, el grupo, la administración, las instituciones médicas...). Ambos fenómenos se observan en un momento u otro de su evolución.

Otro rasgo clínico en común: la presencia insistente y agobiante de un acontecimiento traumático en el cual el cuerpo se encuentra en juego (se trate de una real efracción corporal o bien sólo de una amenaza). La fijación a un acontecimiento con estas características, circunscrito en la realidad y a menudo inscrito asimismo en el cuerpo, se convierte en el centro organizador de la vida psíquica y parece absorberle todos los recursos y la energía. Produce el clásico síndrome de repetición pero también la búsqueda extenuante del reconocimiento del accidente (como causa objetiva de los males) y las múltiples dependencias farmacológicas o a los exámenes médicos y paramédicos. El trauma se convierte en este cuerpo extraño, esta inclusión horrible y fascinante, sin relación con las otras representaciones mentales, relato del que ningún juego atenúa el terror, hasta el día en el que tal vez forme parte de la historia del sujeto y se transforme en recuerdo.

Es un largo camino que recorrer, que a veces puede proporcionar el sentimiento de una interminable dependencia al psicoterapeuta, pero cuyos resultados indican que los datos de la realidad en la que el paciente se encuentra inmerso en el transcurso de este trabajo tienen fuertes incidencias en las propias posibilidades psicoterapéuticas. Insistiremos sobre estas dificultades particulares en el transcurso de este tipo de atención médica.

Por último, bajo el lazo de la singular relación mantenida con el acontecimiento traumático, parece que las mujeres se diferencian de los hombres en bastantes aspectos, como si fueran más aptas para romper esta dependencia al trauma. Sobre este punto, más allá del peso de las realidades y del impacto de las palabras, estas reflexiones clínicas convergen en la diferencia sexual en los modos de dependencias.

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De aquí en adelante, las facultades de mi mirar fue mayor que nuestra charla que a la visión cede y cede la memoria a grandeza tanta. 57

Dante. Divina comedia, canto XXXIII

Puede parecer sorprendente, incluso discutible, querer tratar estas tres situaciones clínicas en una misma dirección, por una parte los desequilibrios tras un trauma de una violencia tan extrema como súbita, por otra parte las perturbaciones psíquicas inducidas por la tortura, y por último los derrumbes psicológicos observados en los trabajadores inmigrados después de un accidente de trabajo. En efecto, las modalidades traumáticas en cuestión revelan ser a priori diferentes por la naturaleza del trauma así como por su contexto preciso: ¿cuáles son las relaciones entre este trabajador inmigrado que no milita en el sindicato y que se cayó de una escalera en una obra en Francia y este prisionero político torturado durante semanas en una cárcel sin que nadie lo sepa bajo una dictadura latinoamericana?

Nuestra práctica nos ha confrontado, en más de una ocasión, a estas tres situaciones y rápidamente pudimos hacer un paralelo entre ellas. Hoy, con este congreso, apoyamos el desafío que es posible deducir una lógica común a estos tres casos.

En un primer momento, diversas analogías clínicas llamaron nuestra atención.

La primera, la más evidente, consiste en esa presencia insistente y agobiante de un acontecimiento traumático durante el cual el cuerpo fue expuesto a un peligro. En la mayor parte de los pacientes, se puede observar que ese acontecimiento determinó un inefable quiebre en el transcurso de sus vidas. A partir de ese momento se oponen dos fragmentos de la vida: la vida anterior, a menudo idealizada pero a menudo eludida. La evocación del pasado es difícil, tortuosa, a veces imposible, como si ese fragmento de su historia fuera totalmente suprimido de carga psíquica. Una eliminación reforzada por la alegación frecuente de algunos pacientes de perturbaciones mnémicas.

Con respecto a la vida ulterior, es esa llaga abierta, expuesta de modo iterativo al terapeuta, que el recuerdo del accidente no cesa de recrudecer, o bajo la clásica forma del sueño repetitivo de las neurosis traumáticas o bien por el relato del accidentes y sus repercusiones repetido infinitas veces.

Se ha constatado a menudo otro rasgo clínico: los síntomas de apariencia fóbicos y más particularmente esa evitación de toda sociedad que conducen a los pacientes hacia un aislamiento creciente. Estableceremos el lazo entre esta huida del mundo, el profundo irritamiento que padecen estos enfermos y su violente intolerancia a los estímulos externos, esencialmente tanto acústicos como visuales.

La vida sexual a menudo se reduce a la nada por una impotencia o por una ausencia de deseo.

El último punto clínico, negativo pero no por eso desposeído de un gran valor heurístico, es la ausencia de síndrome depresivo. En efecto, uno puede reírse con sus pacientes, y muchos de ellos indican un alza de peso considerable.

Para estos diferentes cuadros, ¿cuál podría ser el enfoque psicopatológico?

Según nuestra perspectiva psicoanalítica, son posibles dos actitudes. O bien se razona en términos de psiconeurosis de transferencia clásica. Esa posición nos lleva a considerar el trauma como sin otro valor que el de una realidad psíquica, es decir un conjunto de representaciones psíquicas que vienen a reactivar la fantasía inconsciente.

Diversas razones nos llevan a pensar que este tipo de paciente no se integra realmente a este marco neurótico clásico. La primera razón es la aptitud transferencial profundamente diferente de estos pacientes. Una diferencia que se expresa a diferentes niveles y que podemos resumir en dos palabras: la ausencia o al menos la dificultad de elaboración, con respecto al pasado, como lo dijimos anteriormente, pero también en relación al sueño o al relato traumático. El sueño se repite de forma idéntica. Desprovisto de todo enigma, no suscita cuestionamiento alguno. Aparentemente detenido por siempre en este estatuto de evocación terrorífico, es decir sin enriquecerse con ninguna representación, su carácter parece ser esencialmente visual y muy ceñido a la realidad. Y para concluir, esta misma ausencia de elaboración se observa en el tiempo entre las sesiones. Sólo los reencuentros con el terapeuta, su presencia real y su activa participación parecen capaces de volver a impulsar el trabajo de la palabra.

Esta difícil elaboración, correlacionada con la ausencia de alguna referencia mínima posible de la fantasía, nos condujo progresivamente a considerar el trauma ya no en su dimensión de realidad psíquica sino en su valor de “realidad real”.

Desarrollaremos nuestras hipótesis en tres partes:
  A lo real del trauma responde el desencadenamiento de lo real instintivamente
  Este tipo de respuesta es inducido por un fallo simbólico
  Debido a este fenómeno, un trabajo de duelo resulta imposible.

Por lo tanto, en estas tres situaciones se trataría de una patología instintiva y no fantasmagórica.

En efecto, muy rápidamente nuestra experiencia clínica nos confrontó al siguiente hecho: el desencadenamiento de agresividad que se observa en estos cuadros en dos aspectos:
  Un aspecto de apariencia masoquista, cuyo paradigma sería ese sorprendente “contrato nocturno” llevado a cabo con el sueño traumático, que se convierte en una suerte de verdadera cita con el terror. Los pacientes son víctimas de crueles cenestopatías, las cuales representan otra figura de esta faceta del masoquismo.
  Un aspecto de apariencia sádica, cuya mejor ilustración es otorgada por estos elementos de violencia ejercida en contra de sus allegados (mujeres y niños), actitud en que estos pacientes caen bastante a menudo. Insistiremos en el calificativo de apariencia. A diferencia del sadomasoquismo clásico, en ningún momento el sujeto se beneficia de placer.

A partir de la dualidad instintiva que Freud define en el segundo tópico, formulamos la hipótesis de que estos sujetos se encuentran bajo el dominio del instinto de la muerte, casi en un estado puro. En efecto, la impotencia sexual, la pérdida del deseo indican una descomplejización instintiva que, sin embargo, no es total puesto que una apariencia de relación con el objeto sigue presente:
  Por una parte, gracias al contrato nocturno llevado a cabo con el sueño, una relación como la superyoica mantiene el yo del sujeto.
  Por otra parte, a merced de las relaciones sádicas con el entorno, un lazo con el otro persiste a pesar del aislamiento acrecentado.

Al contrario de los perversos clásicos, estos sujetos no deben enfrentarse a una puesta en escena imaginaria sino que se encuentran atrapados en un fragmento de realidad que se ha escapado de las salidas habituales que son lo imaginario y lo simbólico:
  Sea lo real del sueño traumático, ubicado entre la alucinación y el sueño de deseo.
  O “el ruido insoportable que hacen los niños” en que aparece que el niño es sólo la sombra del ruido, en que el objeto se difumina tras la cosa acústica.

Este aumento del instinto de muerte, puesto en marcha por una efracción real, no puede concebirse sin un grave fallo de las instancias simbólicas. Instancias simbólicas ya que la clínica parece indicar dos niveles distintos de ese derrumbe de la actividad simbólica.

En el plano de la singularidad del individuo, a menudo tenemos la oportunidad de detectar una inconsistencia hacia el padre en el discurso de estos pacientes: acerca de la figura del padre o bien a nivel de un sitio difícil o imposible de ocupar.

En el plano institucional, observamos grandes alteraciones en la trama misma del discurso social, se trate de anomalías en la trasmisión de este discurso o bien de su perversión.

Con respecto a las personas torturadas, evoquemos Edmundo Gómez Mango [2], quien analiza con una rara acuidad los efectos destructores sobre la palabra efectuados por los procedimientos habituales de las dictaduras, de las torturas, de las desapariciones, del exilio.

En los inmigrados, la cultura tradicional parece deshilacharse, la organización familiar desintegrarse bajo los golpes conjuntos de la aculturación y el alejamiento con el país natal.

Resulta primordial que los efectos en los pacientes de un fallo en los discursos instituidos así como en los instituidores sean mejor evaluados. De esa forma, se puede recoger otra característica clínica propia de estos cuadros: la petición insistente de un reconocimiento de su enfermedad ante instancias oficiales, una petición que a veces puede tomar la apariencia de una reivindicación paranoica. Pensamos que estos sujetos se entregan a un aferramiento desesperado a una de las facetas de lo simbólico.

Una vez establecida esa noción de fallo simbólico, se puede entender mejor esa ausencia notable de síndrome depresivo que destacábamos anteriormente. En efecto, todo trabajo de duelo es realizable sólo a partir de una posición simbólica. Sólo el duelo puede poner un término a la exuberancia de la pulsión de muerte, permitiendo, con el costo de una pérdida de lo real, el acceso a nuevos significantes.

Una vez más, es la clínica que nos indica que en estos pacientes, este trabajo de duelo está puesto en jaque. En efecto, lo real está presente de forma insistente:
  Por supuesto, es el sueño el que reitera el accidente
  Quizás también sea el hecho de guardar empedernidamente la ropa que se llevaba el día del accidente.

Estas hipótesis psicopatológicas tienen incidencias en el modo de atención médica de los pacientes. Una cura psicoterapéutica difícilmente es factible. En nuestra opinión, no se debe enfatizar el desciframiento de formaciones eventuales del inconsciente sino que la reintegración en el registro simbólico. Hay que reanudar los hilos rotos del trauma institucional. De este modo, todo esfuerzo que apunta a un reconocimiento de estos pacientes (reconocimiento de su enfermedad, de sus derechos, reconocimiento por su familia, por su patrón) simplemente puede ayudarles a reintegrar el orden humano.

Con el precio de este esfuerzo, verdadero trabajo de Penélope, puede esperarse que una trama simbólica se reconstituya, que no es nada más que el nuevo intrincamiento de las pulsiones de vida y de muerte. El trauma, accediendo al rango de significante, se convertirá en una parte sobrellevadora de la historia del sujeto; no será más que un recuerdo, aunque éste sea un mal recuerdo.

Dejemos las últimas palabras para las mujeres, ya que hay que confesarlo, es una clínica esencialmente masculina la que inspiró estas reflexiones. Nos parece que otras cosas suceden con las mujeres. Las pacientes que tuvimos la oportunidad de tratar, los diferentes testimonios que nos han hecho llegar, las lecturas que hemos hecho... todo este conjunto nos hace pensar que las mujeres toman más distancia con respecto al trauma. De este modo en el marco de una clínica femenina, nuestro desarrollo sobre el aspecto institucional de lo simbólico nos parece menos justificado. Nuestra experiencia clínica nos ha enseñado que las mujeres extranjeras, al contrario de los hombres, no intentan establecer un lazo de orden cultural. Esta diferencia aparece de manera notable en el marco terapéutico que hemos establecido (el dispositivo de a tres), el que asocia un psicoterapeuta intérprete al terapeuta occidental y al paciente, proveniente de la misma cultura.

Los hombres muestran claramente una tendencia a aferrarse al discurso tradicional. A las mujeres les interesa más bien una palabra singular: la del terapeuta (bajo la forma de un consejo, por ejemplo) pero que se reapropian de inmediato, o la propia, que distinguen entonces con una acuidad particular del discurso colectivo.

Las vidas de las mujeres traumatizadas que hemos podido seguir no aparecen tampoco polarizadas solamente por el trauma. El antes y el después se muestran menos marcados. No obstante, son extremadamente sensibles a las realidades de sus nuevas condiciones de vida. Lo que no provoca en ellas menos sufrimiento que en los hombres, sino más bien un cuadro de un intenso desasosiego. Efectivamente, se asiste a verdaderas crisis existenciales, cuestionamientos radicales de lo que habían sido sus vidas hasta entonces.

¿Porqué estas diferencias con los hombres? Tranquilicémonos, ¡no vamos a entrar en el laberinto complejo de un estudio diferenciado de Edipo según el sexo! Aquí, hemos tratado la cuestión de lo real y del cuerpo. Nos limitaremos a esta declaración algo simplista a primera vista: la mujer, a merced de un privilegio corporal que la naturaleza le ha otorgado, mantiene una relación que le es absolutamente singular: de manera trivial, podemos decir que la mujer es el único ser humano que pueda en algún momento tomar sus deseos por realidades... ¿Acaso no es la única que da a luz?